Zgłoszenie naruszeń

Pola obowiązkowe

1. Spółka, której dotyczy naruszenie i Dane zgłaszającego

Spółka, której dotyczy naruszenie – należy wybrać:

Podaj dane Zgłaszającego

Imię i nazwisko / Nazwa firmy Zgłaszającego (dotyczy podmiotu innego niż osoba fizyczna)

2. Kontakt do zgłaszającego

Nr telefonu

Adres e-mail

Adres korespondencyjny

Ulica

Nr budynku

Nr lokalu

Kod pocztowy

Miasto

3. Dane podmiotów, których dotyczy zgłoszenie

Należy wskazać dane w zależności od tego, czy jest to osoba fizyczna, prawna czy jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej, której ustawa przyznaje zdolność prawną

Imię nazwisko osoby fizycznej, której dotyczy zgłoszenie / Nazwa firmy, której dotyczy zgłoszenie.

Imię

Nazwisko

Nazwa Firmy

Obszar Spółki, którego dotyczy zgłoszenie: (np. magazyn, produkcja, finanse itp.)

Stanowisko (należy wypełnić w przypadku, gdy zgłoszenie dotyczy osoby fizycznej i sygnalista zna dane tej osoby)

Inne dane identyfikujące podmiot, którego dotyczy zgłoszenie

4. Opis naruszeń

Należy zaznaczyć rodzaj naruszenia

Rodzaj naruszeń:

1. korupcji; 2. zamówień publicznych; 3. usług, produktów i rynków finansowych; 4. przeciwdziałania praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu; 5. bezpieczeństwa produktów i ich zgodności z wymogami; 6. bezpieczeństwa transportu; 7. ochrony środowiska; 8. ochrony radiologicznej i bezpieczeństwa jądrowego; 9. bezpieczeństwa żywności i pasz; 10. zdrowia i dobrostanu zwierząt; 11. zdrowia publicznego; 12. ochrony konsumentów; 13. ochrony prywatności i danych osobowych; 14. bezpieczeństwa sieci i systemów teleinformatycznych; 15. interesów finansowych Skarbu Państwa Rzeczypospolitej Polskiej, jednostki samorządu terytorialnego oraz Unii Europejskiej; 16. rynku wewnętrznego Unii Europejskiej, w tym publicznoprawnych zasad konkurencji i pomocy państwa oraz opodatkowania osób prawnych;

Przedział czasowy - Data wystąpienia naruszenia

Data rozpoczęcia

Data zakończenia

Szczegółowy opis naruszenia

Okoliczności powzięcia informacji o naruszeniu

Wskazanie świadków lub innych osób mających związek ze sprawą lub posiadających wiedzę w tym zakresie

Wskazanie dowodów potwierdzających zaistnienie naruszenia

Wskazanie osób, z którymi zgłaszający kontaktował się w sprawie naruszenia

Wskazanie innych istotnych okoliczności dotyczących naruszenia

5. Oświadczenia Zgłaszającego

Oświadczam, że:

mam uzasadnione podstawy by sądzić, w świetle okoliczności i informacji jakimi dysponuję w momencie dokonywania zgłoszenia, że wskazane przeze mnie naruszenie jest prawdziwe, dokonywane w dobrej wierze ujawniłam/em wszystkie znane mi na moment dokonywania zgłoszenia, fakty, dowody i okoliczności dotyczące zaistniałego naruszenia zapoznałam/em się z aktualnie obowiązującą Procedurą zgłaszania naruszeń dostępną m.in. na stronie internetowej podmiotu przyjmującego niniejsze zgłoszenie Procedura zgłaszania naruszeń Wyrażam zgodę na ujawnienie mojej tożsamości w procesie rozpatrywania Zgłoszenia. Niniejsza zgoda lub jej brak nie dotyczy sytuacji, w których ujawnienie jest koniecznym i proporcjonalnym obowiązkiem wynikającym z przepisów prawa w kontekście prowadzonych przez organy publiczne lub inne organy postępowań wyjaśniających lub sądowych, w tym zagwarantowania prawa do obrony przysługującego osobie, której dotyczy zgłoszenie. Zapoznałem się z Informacją o przetwarzaniu danych osobowych sygnalisty informacja o administratorze danych osobowych

Data złożenia oświadczeń: 21.11.2024